Česky
Články o infekčním onemocnění ebola se již po řadu měsíců staly běžným tématem periodik v celém světě. Z často nepřesných, neúplných nebo málo podložených zpráv se většinou dovídáme jen úlomky informací, které potřebujeme, abychom si mohli vytvořit reálný obraz, co se právě v Africe, ale i jinde ve světě děje, jaký je skutečný rozsah epidemie, co můžeme očekávat, jak pokročilo vědecké bádání a jaká opatření jsou účinná i jaká neúčinná.
Foto: Israelnewagency.com
Z některých pojednání vyznívá beznaděj, jindy se autoři pouštějí do nereálného teoretizování, které neodpovídá současnému stavu poznatků. Problematika jistě vysoce nebezpečného onemocnění je předmětem úvah, rad i rozhodnutí k akcím, které by měly zabránit dalšímu šíření epidemie nebo dokonce vzniku pandemie. Avšak ne všechna vyhlášená opatření jsou vždy podložena relevantním epidemiologickým šetřením a rozvahou, což například u politiků ani nelze předpokládat.
Při rozhovorech jsem se opakovaně setkával s různým stupněm od spolehlivé až k velmi nepřesné informovanosti o původci tohoto virového onemocnění, jeho šíření a rezervoáru, inkubační době, průběhu onemocnění, smrtnosti a dalších údajích, které jsou pro posouzení infekce a jejího šíření nezbytné. Většinou však zcela chybí hodnocení dalších faktorů potřebných pro orientaci při úvahách o epidemii a jejím zvládání. Celou šíři informací o agens, jeho rezistenci, práci na přípravě vakcín a další stránky boje s touto virovou, jak novináři s oblibou píší „zákeřnou“, nákazou, ponechejme virologům, infektologům, farmakologům a vědeckým pracovníkům velkých farmaceutických firem, které si jedině mohou dovolit financovat nákladný výzkum přípravy léčiv a očkovacích látek. V této oblasti najdou čtenáři řadu recentních informací např. na internetu.
Kořeny mé úvahy leží v dlouholeté práci u prof. Karla Rašky v Ústavu epidemiologie a mikrobiologie a ve škole, kterou mi dal. Prof. Raška byl zakladatelem a tvůrcem naší epidemiologie infekčních nemocí a jeho mezinárodní renomé ho vyneslo do vysoké funkce ředitele divize sdělných nemocí hlavní úřadovny Světové zdravotnické organizace (WHO) v Ženevě, kde naplánoval a řídil vysoce úspěšnou celosvětovou akci eradikace smrtelných černých neštovic. V článku se opírám nejen o teoretické poznatky (vyučoval jsem epidemiologii v mezinárodních kurzech WHO pro lékaře od Mexika až po Japonsko), ale důležitější byly především zkušenosti z mnohaměsíčních pracovních pobytů v rozvojových zemích ve funkci poradce WHO.
Selhávání protiepidemických opatření proti ebole v Africe i zatím ojedinělé nákazy mimo ni a z toho se rozvíjející rozsah epidemie má řadu příčin, z nichž ty hlavní se týkají tropických oblastí afrických rozvojových zemí. Ojedinělou infekci např. v USA nebo ve Španělsku bylo možné vyjasnit nedostatečným dodržováním protiepidemických opatření zdravotnickým personálem. Ovšem jedním z nejslabších míst v Africe je včasná diagnostika onemocnění ebolou. Začátek nemoci je klinicky zcela necharakteristický, a proto dochází k falešným diagnózám ve smyslu kladném i záporném. Znamená to, že především špatně rozpoznaná infekce ebolou je v podstatě zdrojem další infekce v okolí. Přesná doba inkubace zatím není definitivně známa, protože většinou chybí identifikace momentu nákazy. Izolace nemocných, ale také zacházení se zemřelými na tuto nemoc naráží na nedostatek pokynů, informací, na neochotu poslechnout i nejzákladnější opatření a na místní pověrčivá tabu, která je nesnadné a někdy též nemožné zlomit. Infekciozita eboly nebyla dosud spolehlivě stanovena. Často chybí evidence obyvatelstva a situaci ve srovnání s dřívějšími epidemiemi pochopitelně ještě zhoršuje zvyšující se mobilita obyvatel i nedůvěra k zahraničním zdravotníkům. Už několikrát byl zaznamenán útěk místních zdravotnických pracovníků zděšených možností smrtelné nákazy.
To vše naznačuje spojitost medicínské problematiky této epidemie se studiem dalších vědeckých oblastí, jako jsou etnografie, sociologie, religionistika a pochopitelně ekonomika se všudypřítomnou korupcí a bezostyšným okrádáním. Takové studie doposud většinou chybí, v informacích o jednotlivých případech ale i o epidemii jsou ponechávány stranou, přestože jsou důležité a v současném kontextu se dokonce někdy ukazuje, že zásadně limitují možné úspěchy ochranných akcí.
Data o nemocnosti a smrtnosti jsou velmi nespolehlivá, narážejí na výše zmíněný výběr obtíží. Úmrtí jsou nesporná, ale lehčí formy nemoci, které jistě také existují, stále unikají. Stává se pak, že smrtnost, tj. podíl zemřelých z celkového počtu infikovaných, je na začátku rozpoznání těžkých případů u nové nemoci vysoká, zatímco v průběhu doby jsou postupně rozpoznávány i lehčí formy infekce, čímž se pak smrtnost snižuje. To bylo už v minulosti pozorováno například u japonské encefalitidy, jež se v začátcích popisovala jako vysoce smrtná infekce, ale později se přišlo na to, že existuje velké procento infikovaných, kteří nemají vůbec žádné příznaky nebo prodělali jen tzv. subklinické onemocnění. Nelze tedy vyloučit, že u eboly nemůže dojít k podobnému konstatování.
Odkud krvácivá horečka ebola přišla? Víme, že rezervoárem jsou opice a že se první nemocný nakazil zřejmě kontaktem s infikovanou opicí, která ale možná známky onemocnění vůbec neměla. Přírodní ohniskovost je známa již dlouhá léta u velkého počtu infekcí přenosných na lidi, jako je například u nás klíšťová encefalitida. Ovšem identifikace způsobu, jak virus v přírodě koluje, je namáhavá a precizní práce pro epidemiology v terénu a pro jejich „counterpart“ – pracovníky v laboratoři, a budeme si na ni muset počkat. Následuje navíc ještě palčivější problém k vyřešení: Jak to, že se tato infekce u zvířat najednou objevila? Kdyby se u nich vyskytovala již dříve, muselo by s největší pravděpodobností již dříve také dojít k přenosu na člověka. Biologické vědy, především genetika, vysvětlují záhadu vznikem mutace v genomu DNA, ovšem prokázat to je obtížné. Nicméně jsou zrody mutací nesporné – trvalý příklad nám poskytuje virus chřipky, jehož mutace nás nutí měnit očkovací látku každý rok. Charakter nemoci se ovšem může měnit i u bakteriálních nákaz. Přesné údaje z dánských registrů z konce 19. a začátku 20. století sdělují, že spála vyvolávaná streptokoky a lehce diagnostikovatelná byla v těchto záznamech těžkým, často smrtelným onemocněním, zatímco o několik dekád později, a to už před érou antibiotik, šlo o celkem lehkou dětskou nemoc. Určitý stupeň promořenosti může změnit nejen průběh individuálního onemocnění, ale může zabránit vzniku epidemie v populaci. To je podstatou tzv. „herd immunity“ (překládáme jako „kolektivní imunita“), která byla identifikovaná už před řadou let a může vzniknout buď po přirozeném vysokém promoření nějakou infekcí, nebo cíleně dostatečným proočkováním a je podle charakteru dané infekce pro tuto nákazu charakteristická. Nakonec nelze pominout ani individuální, ale i etnicky podmíněnou vnímavost k některým i neinfekčním chorobám, která může výskyt a eventuální epidemii poněkud modifikovat. Mám na mysli například určité vazby individuálně charakteristických tkáňových znaků jedince, u člověka znaků HLA.
Vakcína proti ebole je zatím ve stadiích přípravy, ověřování studia neškodnosti a individuálního pokusného zkoušení u několika nemocných. Až bude k dosažení, nastane v Africe a rozvojových zemích další problém, a sice jak dosáhnout adekvátní proočkovanosti (bude-li to ekonomicky a organizačně únosné) a udržet vakcínu v dobrém stavu. Ne vždy jsou např. chladničky v očkovacích centrech naplněny dostatečným množstvím obyčejné vody v lahvích pro udržení nízké teploty při výpadku elektřiny.
Tento článek se snažil pohledět na epidemii eboly a na boj s ní jako na ukázku komplexního pojímání a prezentaci závažných problémů a jejich řešení. Nebylo cílem opakovat konkrétní údaje o chorobě, ale chtěl jsem ukázat, že řešení a zvládnutí této epidemie vyžaduje a v budoucnosti bude ještě více vyžadovat výraznou spolupráci, kterou nelze vždy snadno uskutečnit, mnoha vědeckých odvětví, z nichž jsem některá (např. sociologii) již v začátku stati uvedl. Pokud se nezmění způsob života lidí ohrožených ebolou, bude dosažení úspěchu velmi nesnadné, pouhé studium choroby nestačí. Ebola tedy není jen reálnou hrozbou, ale především výzvou k širšímu pohledu a účinnějšímu zvládnutí palčivých problémů současného světa.
IVO HÁNA,
emeritní předseda Rady vědeckých společností ČR